強度の精神病と認められるためには、夫婦共同生活を営んでいく上での役割が十分に果たせないようなものである必要があります。躁鬱病や、偏執病などが考えられます。裁判例では、てんかん性全身硬直発作を頻発し、恒常的に意識異常の状態となる場合に強度の精神病と認めたものがあります（東京高判昭和58年1月18日）。
一方で、裁判例の中には、アルツハイマー病を強度の精神病であるとは認めなかったものがあります。アルツハイマー病はいわゆる老人性痴呆であり、高齢化社会といわれる現代社会においては特異な病気ではないことなどが考慮されたものと考えられます。長野地判平成2年9月17日の裁判例は、アルツハイマー病の妻に対する離婚請求を4号に基づく離婚としては認めませんでしたが、妻がパーキンソン病にもり患しており、夫の父の法事で帰省した際に車で寝たきりであったことや、日常の動作・日常会話が困難であったとの事情を総合的に考慮して、長年にわたり夫婦の共同義務をまったく果たせず婚姻関係が破綻しているとして、5号による離婚請求を認めました。

精神科医の診断によることになります。裁判所は、精神病による離婚を認容することに対して消極的な傾向にあり、東京高判昭和57年8月31日、名古屋地判昭和54年9月26日などは、回復の見込みがないものと認めませんでした。
東京高判昭和57年8月31日の裁判例は、妻に統合失調症での精神病院での入院歴があり、たび重なる暴言・暴力等があったことは認めましたが、現在では軽快し、かすかに人格の崩壊が見られるが、意思能力を欠くほどではないとして、4号による離婚請求を認めませんでした。もっともこの事案でも5号による離婚請求が認められていることには注意が必要です。

精神病になった配偶者には責任がありませんし、夫婦には協力扶助義務があるのですから、裁判所は強度の精神病で回復の見込みがないことをもってただちに離婚請求を認めるという立場ではありません。最高裁判所は離婚される精神病を患った配偶者に配慮して、病者の今後の療養、生活等についてできるかぎりの「具体的方途」が講じられた場合にのみ離婚を認めるとする解決を示しています。

4号に基づく離婚が認められた事案としては、最判昭和45年11月24日（民集24巻12号1943頁）があります。
この事案は、婚姻当初か異常な行動をし、人嫌いで近所づきあいもせず、夫の店の仕事にも無関心で協力もせず、従業員とも打ちとけなかった妻が、その後入院したというものです。この事案では、妻の実家は夫が支出をしなければ療養費に事欠くような資産状態ではないこと、夫は生活に余裕はないにもかかわらず、妻の過去の療養費について分割して支払う旨の示談をし、支払いをし、将来も支払う意思のあること、夫が夫婦間の子の養育をしていることの事情を考慮して、民法770条1項4号に基づく離婚の請求を認容しました。

精神病にかかっており、意思能力がないといえる配偶者に対して離婚訴訟を提起するためには、精神病にかかった配偶者に対してまず、成年後見開始の手続きをとらなくてはなりません。そして選任された成年後見人を被告として離婚の請求をすることになります（人事訴訟法14条1項）。すでに自分が相手の成年後見人となっている場合は、自分を被告として離婚の請求をすることはできないので、別に成年後見監督人を選任する必要があります（同法14条2項）。